Em julho de 1976, os pesquisadores do Centers of Disease Control and Prevention (CDC) iniciaram uma das maiores pesquisas epidemiológicas do século XX (pode-se dizer que mudou a maneira como o CDC realizava a vigilância epidemiológica). De lá para cá, o número de casos e epidemias cresce a cada ano. Infelizmente, a vigilância epidemiológica no Brasil não exige a notificação de casos de legionelose, o que não nos permite saber se já tivemos epidemias desse tipo. Os dados do Sistema Único de Saúde (SUS) mostram que a cada ano mais de 700 mil brasileiros são internados por pneumonia adquirida na comunidade. Desses, 11% têm por agente etiológico a legionella, ou seja, algo em torno dos 80 mil casos anuais.
 Hoje já temos casos que mostram as abordagens mais eficientes e aquelas que resultaram em fracasso (o que muitas vezes significou a vida de alguém). Algumas características das bactérias desse gênero fazem com que a melhor abordagem para o seu controle seja a análise de risco. Dentre essas características gostaria de destacar duas:
1. As bactérias do gênero Legionella são bactéria de vida livre em ambientes aquáticos;
2. São parasitas intracelulares facultativos.
Por que essas características são fundamentais? Bem, veremos a seguir. A experiência humana em controlar patógenos que se difundem pela água não é nova. Não é possível imaginar uma sociedade moderna sem tratamento da água de uso potável. As políticas de saneamento básico são essencialmente políticas de saúde pública. Uma das experiências nessa área é a que nos diz que não é possível tolerar a presença de patógenos em água de uso potável. Então lançamos mão de um arsenal de produtos dos mais diversos capazes de erradicar esses patógenos da água. A idéia da erradicação é a que faz com que tenhamos grandes centros de tratamento de água ou pelo menos sistemas de desinfecção no caso de sermos nós os fornecedores de nossa própria água.
Erradicação da Legionella: uma estratégia fracassada
Essa idéia tem uma aplicação muito restrita quando falamos de Legionella. Em primeiro lugar porque quando falamos de patógenos na água, estamos falando, em sua maioria, de microorganismos que não são de vida livre no meio aquático. São organismos que estão de passagem entre hospedeiros e que dependem de outros organismos mais complexos (entre eles o homem) para viver e se multiplicar.
Nesses casos, é possível que uma alteração de alguns parâmetros da qualidade da água sejam suficientes para erradicá-los. Também se pode pensar em evitar a contaminação dos nossos mananciais. Muitas vezes a manutenção de pequenos residuais de biocidas oxidantes é capaz de erradicar esses patógenos. E a Legionella? Bem, vamos relembrar que a Legionella não está de passagem pelo meio aquático – ela está em seu habitat e extremamente adaptada às grandes variações desse meio (poços, rios, represas, lagos e outros mananciais). Por outro lado, ela não é primariamente um patógeno, ou seja, não há nenhuma evidência que ingestão de água com Legionella leve a algum problema de saúde. A questão está quando aerossolizamos a água e, expostos ao aerossol, alojamos a bactéria em nossos pulmões. Essa primeira característica é uma das responsáveis pelo fracasso nas medidas de controle que se baseiam na sua erradicação. O caso mais notável de fracasso foi a epidemia que teve como origem as torres de resfriamento da petroquímica Noroxo, na região de Pas-de-Calais, na França. Voltaremos a esse caso, pois ele é emblemático de mais dois outros fatores-chave no controle da bactéria: o controle do biofilme e a concentração da bactéria em sistemas de água.
A esse ponto muitos colegas já protestaram sobre essa afirmação de fracasso. Lembramos que em nosso país, como em muitos outros lugares, temos reservatórios em quase todas as instalações (sobretudo pelo medo da falta de água) e que é possível sim a erradicação da bactéria nesses reservatórios – o que não falta são biocidas e tecnologias que poderiam fulminar a famigerada bactéria.
Limpeza e desinfecção constantes: necessidade
Bem, aqui precisamos ressaltar a segunda característica mencionada acima: ser parasita intracelular facultativa. Trocando em miúdos, a Legionella tem a capacidade de se abrigar dentro de outros microorganismos, como amebas, por exemplo. E o que isso tem a ver com o fracasso da erradicação? Tudo. Não são só os impostos e a morte as únicas coisas certas nessa vida; a formação de biofilme, também. É virtualmente impossível deter a sua formação (o controle de seu crescimento, por outro lado, é totalmente viável).
Biofilme é o nome que damos a um filme microbiológico que, no caso dos sistemas de água, se forma em todas as superfícies dos sistemas. São verdadeiros ecossistemas em que a Legionella terá abrigo garantido. Sua formação, como já foi dito, é inevitável – e mais, é rápida. Bastam poucos dias para a formação de um grande biofilme. Então imaginem a caixa d’água da sua casa ou do seu prédio. Quantos anos têm o sistema? Você conhece o estado da tubulação? Será que tem biofilme nas paredes internas dos tubos? Certamente! E muito provavelmente a bactéria está alojada nesse biofilme, portanto erradicá-la da caixa d’água não pode ser considerado, sozinho, uma medida de controle eficaz. Mesmo que os residuais de cloro sejam relativamente elevados, o que nem sempre se pode garantir, a bactéria abrigada no biofilme está a salvo de seus efeitos. Daí a necessidade de limpeza e desinfecção periódicas dos sistemas de água (uma das medidas de controle recomendadas – mas sem a idéia da erradicação e sem a redução do biofilme).
No caso da Noroxo, as únicas medidas de controle adotadas depois da primeira epidemia foram limpeza e desinfecção. A falsa sensação de segurança acabou levando a uma segunda epidemia e ao total fracasso dessa abordagem. Essa é também uma lição para o controle ambiental: a rigor não há nível seguro de concentração de Legionella na água. Há algumas tabelas que falam em níveis de ação a partir de resultados analíticos. Podem ser muito úteis, mas somente dentro de um esquema de controle mais complexo.
Outra vez o caso Noroxo foi exemplar: havia uma rotina de análises e os resultados davam origem a ações (basicamente a limpeza de sistemas), mas só isso não basta. A análise de risco é uma das ferramentas (a ferramenta básica inicial) num esquema de controle que deve incluir conhecimento do desenho e operação dos sistemas, monitoramento das condições de proliferação da bactéria – e o respectivo registro, conhecimento da população exposta, ações para redução dessa exposição, limpeza e desinfecção periódica de sistemas, limpeza e desinfecção corretiva (quando necessário – a partir de níveis de concentração determinados), tratamento de água mais abrangente e completo, automação dos tratamentos, entre outras tantas ações, muitas das quais só se aplicarão em condições muito particulares (o que mais uma vez reforça a necessidade da análise de risco). Qualquer um desses itens tomados isoladamente tem pouca condição de evitar a ocorrência de casos ou epidemias. No conjunto, essas ações são capazes de obter sucesso.
Irracionalidade do sistema de água
Vamos voltar à questão dos ensaios para pesquisa de Legionella. No caso Noroxo havia uma rotina de coleta de amostras de água e níveis de ação segundo os resultados. Por que isso não funcionou? Entre outros motivos porque não há uma dose infectante determinada, porque as condições de saúde do hospedeiro interferem no risco de desenvolver legionelose e, principalmente, porque, depois da constatação de uma alta contagem, as pessoas já haviam sido expostas! Assim, a pesquisa de Legionella é importante dentro de um conjunto de ações – ela ajuda a entender o que pode estar acontecendo com o sistema e, portanto, auxilia no reforço das medidas de controle de maneira dirigida. No caso que estou tomando como exemplar, didático mesmo, a irracionalidade do sistema de água, com muitos ramais mortos e uma grande quantidade de trocadores de calor nas linhas, era o principal responsável pela proliferação da bactéria. As análises não detectavam a presença da bactéria e, quando ela surgiu, os meios de controle foram ineficientes (o correto seria dizer ausentes), por falta de uma análise de risco anterior. Claro que altas concentrações da bactéria representam um risco aumentado, mas uma baixa concentração sem as medidas de redução da exposição ao aerossol podem representar um risco ainda maior.
O resumo é: pelas características dessa bactéria uma abordagem que privilegie apenas uma ação (erradicação, ação a partir de análises, limpeza e desinfecção, tratamento de água, entre outras) está condenada ao fracasso. Os esquemas de controle devem se basear na cadeia causal que leva aos casos de legionelose. Essa cadeia causal deve considerar a fonte de água, suas características físico-químicas, o desenho e operação dos sistemas, a manutenção dos sistemas, o nível de conhecimento dos operadores e gerentes sobre esse assunto (fornecendo treinamentos periódicos), o tratamento de água adequado e completo, a desinfecção secundária dos diversos sistemas (não é possível, por exemplo, contar com o tratamento fornecido pelo abastecimento público), a limpeza e desinfecção periódica dos sistemas (não confundir com limpeza de torres de resfriamento e limpeza de caixas d’água), a população do entorno da instalação e a população de colaboradores, as possibilidades de redução da liberação do aerossol, as possibilidades de redução da exposição ao aerossol, as análises microbiológicas que monitorem o tratamento dispensado à água, a pesquisa de Legionella para estabelecer um histórico de contaminação e a manutenção de registros de todas essas atividades.
Qual o objetivo de tudo isso? Controlar e reduzir os riscos associados à Legionella. Falamos de riscos, pois não se trata apenas de pneumonia causada pela Legionella. É bom não esquecer da febre de Pontiac. Atualmente é bastante comum ver campanhas de vacinação contra a gripe em muitas empresas. Os objetivos são claros: proporcionar qualidade de vida ao colaborador e evitar faltas ao trabalho. Entretanto, a febre Pontiac terá o mesmo efeito de uma forte gripe, o que no final das contas levará a faltas no trabalho e redução de produtividade nas empresas. Conhecer os riscos, monitorar os fatores de risco e trabalhar para a sua redução pode não ter o mesmo apelo de uma ação radical, mas tem melhores resultados. Melhor ter uma boa vigilância do que a falsa sensação de segurança.
(*) Marcelo Gurgel é account coordinator manager de Environmental Hygiene Services da Nalco |
